Leczenie chirurgiczne endometriozy

Wybór metody leczenia między opcją farmakologiczną a leczeniem chirurgicznym powinien być oparty o indywidualną analizę sytuacji pacjentki, zgłaszane przez nią dolegliwości, reakcje i działania niepożądane dotychczas stosowanego leczenia, chęć zajścia w ciążę oraz zaawansowanie choroby.

Wskazaniem do operacyjnego leczenia endometriozy są dolegliwości bólowe w miednicy mniejszej niereagujące na empiryczne leczenie hormonalne lub zła tolerancja takiego leczenia.

Endometrioza otrzewnowa

Pacjentkom, u których na podstawie dolegliwości podejrzewa się endometriozę otrzewnową i które po zastosowaniu farmakologicznego leczenia empirycznego endometriozy nie uzyskują satysfakcjonującego złagodzenia dolegliwości, należy zaproponować wykonanie laparoskopii. Wizualizacja ognisk endometriozy w jamie otrzewnowej w czasie laparoskopii z lub bez histopatologicznego potwierdzenia obecności tkanki endometriotycznej jest aktualnie jedyną metodą pozwalającą na pewne rozpoznanie endometriozy otrzewnowej. W czasie diagnostycznej laparoskopii rekomenduje się wykonanie wycięcia ognisk endometrialnych do potwierdzenia rozpoznania histopatologicznego. Nie zaleca się pobierania wycinków z niezmienionej otrzewnej. Po wykonaniu laparoskopii należy szczegółowo opisać makroskopowy wygląd zmian, ich wielkość i lokalizację oraz obecność zrostów w celu ustalenia związku między dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentkę a prowadzonym leczeniem. Wykonanie laparoskopii diagnostycznej powinno być wskazane tylko w sytuacji konieczności potwierdzenia rozpoznania bądź niemoż- ności zajścia w ciążę. Nie zaleca się wykonywania laparoskopii diagnostycznej bez próby leczenia farmakologicznego, tylko w celu potwierdzenia endometriozy.

Wycięcie/koagulacja ognisk endometriozy otrzewnowej u pacjentek z niemożnością zajścia w ciążę powoduje wzrost wskaźnika ciąż. Nie ma natomiast do- wodów wysokiej jakości, które wskazują na rodzaj metody chirurgicznej — wycięcie czy ablacja ognisk endometriozy otrzewnowej — jako bardziej efektywnej w łagodzeniu bólu związanego z endometriozą. Wydaje się, że obie metody mają porównywalny efekt.

Torbiel endometrialna

Torbiel endometrialna w postaci izolowanej występuje bardzo rzadko. Przeważnie towarzyszą jej ogniska endometriozy otrzewnowej bądź endometrioza głęboka. Dlatego w czasie diagnozowania lub leczenia torbieli endometrialnej zaleca się dokładną ocenę miednicy mniejszej i równoczasowe leczenie wszystkich stwierdzonych zmian. Rekomendowaną techniką usunięcia torbieli endometrialnej jest jej laparoskopowe wycięcie. Technikę tę w stosunku do drenażu i koagulacji cechuje niższy odsetek nawrotów torbieli, konieczności powtórnej interwencji chirurgicznej oraz rzadszy powrót bolesnych miesiączek i bolesnych stosunków. Wyciętą torbiel endometrialną bądź jej fragment należy zawsze przekazać do badania histopatologicznego w celu uzyskania potwierdzenia rozpoznania oraz wykluczenia złośliwego charakteru zmiany. Technika ablacji ściany torbieli laserem czy jej elektro koagulacja uniemożliwia uzyskanie materiału do badania histopatologicznego. Waporyzację laserem w stosunku do cystektomii cechuje wyższy odsetek nawrotów torbieli w okresie 12 miesięcy, natomiast w okresie 5-letnim częstość ta jest porównywalna. Bez względu na zastosowaną metodę chirurgicznego leczenia torbieli endometrialnej priorytetem powinno być jak najmniejsze oddziaływanie na zdrową tkankę jajnika i tym samym na rezerwę jajnikową. W sytuacji operacji torbieli endometrialnej pacjentka powinna otrzymać informacje dotyczące zmniejszenia rezerwy jajnikowej, obniżenia płodności — w szczególności, jeżeli torbiel jest dużych rozmiarów, występuje obustronnie lub ma charakter nawrotowy. Leczenie operacyjne torbieli endometrialnych jajników u pacjentek planujących ciążę powinno przebiegać z jak najstaranniejszym zachowaniem kory jajnika i przy jednoczesnym usunięciu niedrożnych czy wodniakowato zmienionych jajowodów. Zgoda na operację powinna obejmować również informacje dotyczące ryzyka utraty jajnika lub jajników wraz z konsekwencjami. U pacjentek, które rozważają w przyszłości zajście w ciążę należy rozważyć przed operacją ocenę rezerwy jajnikowej (badaniem AMH — hormonu antymüllerowskiego) oraz omówić możliwość przedoperacyjnego pobrania komórek jajowych w celu ich przechowywania, szczególnie jeżeli torbiele endometrialne występują obustronnie. Wśród łagodnych guzów jajnika najbardziej istotny wpływ na obniżenie rezerwy jajnikowej ma obecność torbieli endometrialnych.