Endometrioza głęboka

Najbardziej aktualny opis endometriozy głębokiej (DE, deep endometriosis) definiuje ją jako obecność wszczepów endometrialnych penetrujących pod powierzchnią otrzewnej na głębokość co najmniej 5 mm, powodujących rozrost włóknisto- mięśniowy, który otacza ogniska endometriozy. Rozpoznanie tej postaci endometriozy jest znacznie trudniejsze, niż ma to miejsce w przypadku dwóch po - zostałych fenotypów choroby. Zasadnicze znaczenie dla ustalenia rozpoznania ma przeprowadzenie dokładnego wywiadu, zestawionego badania fizykalnego oraz wymienionych w poprzednich rozdziałach badań obrazowych. Istotne jest również określenie rozległości zmian chorobowych.

Laparoskopowa identyfikacja ognisk DE z weryfikacją histopatologiczną była traktowana jako „złoty standard” w przeszłości, jednakże rozwój i dostęp- ność technik obrazowych oraz ryzyko około operacyjne uzasadniają zmianę wcześniej przyjmowanych algorytmów.

Dolegliwości bólowe w przypadku endometriozy głębokiej są niespecyficzne, a ich nasilenie często nie wykazuje korelacji ze stopniem zaawansowania choroby, określanej wielkością i liczebnością ognisk endometriotycznych, co może utrudniać ustalenie rozpoznania i opóźnić decyzję o podjęciu leczenia.

Endometrioza głęboka może występować w obrębie:

• jelita;
• pęcherza moczowego;
• moczowodów;
• więzadeł krzyżowo-macicznych;
• przestrzeni odbytniczo-pochwowej;
• może również obejmować struktury nerwowe i naczyniowe.

Najczęstszą lokalizacją DE są więzadła krzyżowo-maciczne, w drugiej kolejności przegroda odbytniczo-pochwowa, w kolejnej — jelito. Szacuje się, że endometrioza jelitowa dotyczy około 3,8–37% kobiet z nierozpoznaną endometriozą oraz około 5– 12% kobiet z potwierdzoną endometriozą. Liczna grupa kobiet z endometriozą jelitową jest wstępnie diagnozowana z powodu innych chorób przewodu pokarmowego, na przykład zespołu jelita drażliwego.

Diagnostyka obrazowa

Kluczową rolę w precyzyjnym zaplanowaniu leczenia endometriozy głębokiej powinna odgrywać przed operacyjna diagnostyka obrazowa. Techniki obrazowe charakteryzujące się największą czułością i trafnością to ultrasonografia i rezonans magnetyczny. Lokalizacja guzków endometriotycznych powinna być dokładnie opisana przed zabiegiem. Do opisu zaawansowania endometriozy powinna zostać użyta jedna z powszechnie stosowanych klasyfikacji. Wyjątkową cechą klasyfikacji #ENZIAN jest możliwość zastosowania jej do opisów badań ultrasonograficznych i rezonansu magnetycznego, co umożliwia w połączeniu z badaniem klinicznym uzyskanie komplementarności całej diagnostyki przedoperacyjnej. Preferowaną metodą diagnostyczną DE jest ultrasonografia przezpochwowa, najlepiej wykonywana równolegle z badaniem ginekologicznym.

Leczenie operacyjne

Precyzyjna diagnoza dotycząca lokalizacji ognisk endometriozy głębokiej jest konieczna w celu podjęcia właściwego zakresu leczenia operacyjnego. Prawid- łowy model leczenia operacyjnego jest zależny od doświadczenia, umiejętności i dostępu do zaplecza diagnostycznego i wyspecjalizowanych w zabiegach chirurgicznych endometriozy operatorów oraz odpowiednich narzędzi operacyjnych.

U kobiet z nasileniem dolegliwości bólowych, które nie reagują na leczenie farmakologiczne, zabieg chirurgiczny powinien być metodą z wyboru. Podczas operacji z powodu DE należy usunąć wszystkie ogniska endometriozy w obrębie miednicy mniejszej (guzki na więzadłach krzyżowo -macicznych, ogniska na i w moczowodach, w obrębie jelit, pęcherza moczowego, zrosty wewnątrzotrzewnowe, a także wszystkie ogniska na otrzewnej). Kompletne wycięcie tych ognisk zapewnia niemalże całkowite ustąpienie dolegliwości (u ponad 85% kobiet) oraz zmniejszenie odsetka nawrotów choroby (niższy niż 5%)Wykazano obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych we wszystkich ogniskach DE, a także w obrębie tkanek otaczających. Dlatego też zmiany te powinno usuwać się z marginesem zdrowych tkanek, aby zapobiec nawrotom choroby.

Leczenie operacyjne należy rozważyć u pacjentek z sumą punktów powyżej 7, to znaczy z silnymi dolegliwościami bólowymi, ponieważ wpływają one istotnie na pogorszenie jakości ich życia.